1. Mandataire
Par ce mandat, Je, soussigné(e), ____________________________ domicilié et résida=
nt
au_____________________________________________________________
____________________________________________________________________= __ date de naissance: _____________________ à __________________________, num&eacut= e;ro d'assurance sociale: ______________________, désigne la personne sui= vante, à savoir : ________________________ pour agir à titre de= mandataire à ma personne.<= o:p>
Je désigne également ___________________________
pour agir à titre de mandataire chargé de l'administration des mes biens.
2. Mandataire
remplaçant
Si mon mandatai=
re
se trouve dans l'impossibilité d'agir pour quelconque motif (maladie,
décès, refus, démission ou destitution des ses fonctio=
ns),
je désigne _______________=
_____________
pour agir à titre de mandataire remplaçant à ma person=
ne
et à l’administration de mes biens.
Si _________________________ se tro=
uve
dans l'impossibilité d'agir pour quelconque motif (maladie,
décès, refus, démission ou destitution des ses fonctio=
ns),
je désigne _______________=
___________
pour agir à titre de mandataire remplaçant.
3. Rapport annuel
Mon mandataire sera dispensé de faire rapport annuel à
chaque année de sa gestion aux autres membres de la famille.
4. Responsabilit&ea=
cute;
du mandataire concernant la protection de ma personne
=
4.1.&=
nbsp; Généralités
Mon mandataire a la responsabilité d'assurer mon bien-ê=
tre
moral et matériel, en ce sens, il est autorisé à prend=
re
les décisions et poser tous les gestes qui répondent à=
mes
besoins quotidiens tout en respectant mes volontés, mes valeurs
personnelles et religieuses, mes habitudes, mon niveau de vie en mon degr&e=
acute;
d'autonomie.
Quel que soit mon milieu de vie, mon mandataire doit voir à ce
que je reçoive les soins et les services requis par mon état =
de
santé.
De manière générale, je souhaite que mon mandat=
aire
m'assure, dans la mesure du possible, une présence "active"
(visites régulières, écoute, soutien, etc.).
=
4.2.&=
nbsp; Hébergement
Je souhaite si possible demeurer à domicile, mais si jamais m=
on
état exigeait que je sois hébergée dans un milieu de v=
ie
mieux adapté à mes besoins et plus sécuritaire, mon
mandataire en décidera selon les circonstances, tout en tenant compte
des mes souhaits et volontés ainsi que de mes finances.
=
4.3.&=
nbsp; Consentements
aux soins
Si je ne suis pas en mesure de consentir aux soins requis par mon
état de santé ou de les refuser, mon mandataire doit le faire
à ma place. À cet égard, il doit agir dans mon seul
intérêt et tenir compte, dans la mesure du possible et comme le
prévoit la loi, des volontés que j'ai pu exprimer. S'il est
appelé à consentir à des soins, il doit prendre tous l=
es
moyens, tels que discuté avec le médecin traitant et
l'équipe soignante, pour en décider de manière
éclairée. S'il consent aux soins proposés, c'est avec =
la
conviction qu'ils sont bénéfiques malgré leurs effets,
opportuns dans le contexte et parce que les risques qu'ils présentent
n'apparaissent pas disproportionnés compte tenu du bienfait
espéré.
=
4.4.&=
nbsp; Volontés
de fin de vie
Dans toute décision relative aux soins requis en fin de vie, =
mon
mandataire doit tenir compte de :
a)&n=
bsp;
m=
on
opposition à tous les moyens diagnostiques et thérapeutiques
disproportionnés et ne faisant que multiplier ou prolonger inutileme=
nt
mes souffrances et mon agonie;
b)&n=
bsp;
ma
volonté de mourir dignement avec les soins de soutien et de confort
requis et une médication propre à soulager mes souffrances
même si celle-ci a pour effet indirect de hâter le moment de ma
mort;
c)&n=
bsp;
q=
ue je
ne désire procéder à un ou des dons d’organes su=
ite
à mon décès, et ce, de quelque nature que ce soit.
5. Responsabilit&ea=
cute;
du mandataire concernant l'administration de mes biens
Je confie &agra=
ve;
mon mandataire le pouvoir d'administrer mes biens meubles et immeubles selon
les règles de la pleine administration conformément au Code
civil du Québec.
6. Accès au
dossier
Dans l'exercice de ses fonctions, il est entendu comme la loi le
prévoit, que mon mandataire est autorisé à consulter m=
on
dossier médical et social ainsi que tout autre dossier concernant ma
personne et mes biens et pouvant lui être utiles.
7. Clauses diverses=
Lors de son entrée en fonction, soit après
l’homologation de ce mandat, mon mandataire sera tenu de procé=
der
à un inventaire sommaire de tous mes biens meubles et immeubles.
Je souhaite que mon mandataire, dans la mesure du possible, assume m=
es
obligations familiales de la même manière que je les ai
assumées jusqu'à maintenant.
Mon mandataire pourra se rembourser à même mon patrimoi=
ne
pour toutes les dépenses utiles ou nécessaires à
l'accomplissement de sa charge, y compris celles relatives à
l'homologation du mandat. Par
ailleurs, la charge de mandataire sera gratuite.
De plus, mon mandataire ne sera pas tenu de fournir une caution pour
l’exécution de sa charge.
Le présent mandat révoque tout mandat en cas d'inaptit=
ude
fait antérieurement.
Une fois homologué, le présent mandat mettra fin &agra=
ve;
toute procuration consentie pour l'administration de mes biens.
Si je redeviens
apte, mon mandataire devra entreprendre les procédures pour que le
présent mandat soit révoqué.
8. &nbs=
p; Signature du mandant et déclar=
ation
des témoins
En cette vi=
lle de
____________________________, ce ________________________________ 200__
(signature
ici)
Nous,
soussignés, ___________________________ et _________________________=
__,
avons tous deux été témoins à la signature de
M _________________ et déclarons avoir constaté sa pleine
aptitude pour agir comme mandant.
En foi de q=
uoi,
nous avons signé le présent mandat en présence de (nom=
du
mandant) ________________________
En cette vi=
lle de
___________________, ce _________________200__
___________=
_______________ &=
nbsp; &nbs=
p; _________________=
_____________
PROVINCE DE QUÉBE=
C
DISTRICT DE ____________=
___
Je, soussigné(e), ___________________________,
domicilié(e) et résidant
au______________________________________________________________ ,
province de Québec, étant dûment assermenté, dépose e=
t dis:
1.- Que je suis l'un des témoin=
s au
mandat d’inaptitude de M. _______________;
2.- Que ledit mandat fût
signé par celui-ci, en présence de moi-même et de
_______________________________, autre témoin audit mandat, tous deux
étant présents ensemble et en même temps avec M.
___________________ et à sa demande, ayant signé ledit mandat
comme témoins, en sa présence et en présence l'un de
l'autre.
=
Et
j'ai signé, en cette ville de ____________________, ce _____ i&egrav=
e;me
jour de __________________ 200___
______________________________________________
(signature du témoin assermenté)
ASSERMENTÉ DEVANT=
MOI
À ___________________,
DISTRICT DE ____________=
_, CE
__________________ 200_
______________________________________________
NE=
PAS
INCLURE CETTE SECTION DANS VOTRE MANDAT, IL S’AGIT DES INSTRUCTIONS P=
OUR
LA SIGNATURE DE VOTRE MANDAT
1- =
À la section 1 , inscrire le nom de celui qui fait ce
mandat, son adresse, sa date de naissance, son lieu de naissance, num&eacut=
e;ro
d’assurance social et le nom de la personne qui agira comme mandat=
aire;
2-&n=
bsp;
À la section 2, Indiquer le nom des mandataires
remplaçants, si la personne nommer en premier choix devait mourir
avant ou ne pas être en mesure d’agir comme mandataire;
3-&n= bsp; À la section 8, vous devez signer ce testament en présence de deux témoins neutres et un de ces témoins = doit signer un affidavit devant un commissaire à l’assermentation.<= o:p>
4-&n=
bsp;
Le mandataire, de même que les témoins, doivent
initialiser chacune des pages du contrat, au bas à droite.